いきさつダイヤグラム

 「いきさつダイヤグラム」とは、不具合(トラブル、失敗)の経緯、発生したヒューマンエラー、及びエラー要因を視覚的に整理するための記述法です。

 「いきさつダイヤグラム」の利点は、不具合の経緯を表すに当たり、本来のあるべき姿のどの段階で逸脱したのか、

 逸脱してしまった事象の背後要因は何かを一枚の紙の上にコンパクトに表現出来ることです。

 この「いきさつダイヤグラム」の由来は、原子力発電所におけるヒューマンエラーに関する国際的な報告制度にあるといいます。

 では、さっそくこの記述方法に則り、「私」と「他の人」の失敗事例を示してみましょう。

 「私の場合」

 

 

 「他の人」の場合(決して家内の話ではありません)

 

 

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